Planos de Saúde e Direito dos Usuários a Tratamentos não Previstos no rol da ANS. Nova Lei.

Houve por muitos anos problemas relacionados as coberturas dos planos de saúde que são sistemas de saúde suplementar ao SUS. As regulamentações estabelecem critérios para aprovação de tratamentos e procedimentos aos pacientes dos planos de saúde conhecida como lista de eventos de saúde publicada pela ANS(Agencia Nacional de Saude Suplementar).

Ocorre que, referida lista não é atualizada com a mesma velocidade com que as pesquisas cientificas e medicamentos evoluem no tratamento de doenças, principalmente em relação a doenças graves e gravíssimas com risco de morte.

Com isso, tratamentos prescritos pelos medicos aprovados pela ANVISA e não incorporados ao rol da ANS costumam ser negados pelos planos de saúde o que gera judicialização necessária para liminarmente impor o tratamento que é essencial para melhora nas condições de saúde do paciente.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo se posicionou em favor dos usuários de planos de saúde em sumula 102 que reconhece a não taxatividade do rol de procedimentos da ANS:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

A questão submetida ao Superior Tribunal de Justiça gerou decisões conflitantes entre a Terceira e Quarta Turma , e inclusive houve “ampliação da Controvérsia 80/STJ “Legalidade e regularidade da negativa de tratamento médico, pelo plano de saúde, que não se encontra contido no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.“Em decisão publicada no DJe de 14/2/2022, o Min. relator Marco Buzzi determinou o sobrestamento da controvérsia, “tendo em conta o início do julgamento do ERESP 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, que deverá dirimir a controvérsia subjacente ao presente apelo nobre” (REsp 1949597/SC”(fonte:https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?&l=10&i=1&tt=C).

Porém, o Superior Tribunal de Justiça em julgamento do ERESP n.1.886.929/SP  entendeu em contrario a Sumula do TJSP, julgando em favor dos planos de saúde ao afirmar a taxatividade do rol decidindo que “como esclarecido no paradigma pelas substanciosas manifestações dos amici curiae ANS, Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor e Instituto Brasileiro de Atuária, o Rol propicia a previsibilidade econômica necessária à eficiente precificação de planos e de seguros de saúde”. (EDcl nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 – SP) fonte: https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/.

Com isso, a questão agora foi submetida ao Supremo Tribunal Federal(STF) onde o Ministro Barroso suspendeu a audiência publica que seria realizada em relação ao rol de procedimentos de saúde publicado pela ANS e os planos de saúde em setembro de 2022 face projeto de lei sobre o tema que foi aprovado no Congresso Nacional e posteriormente assinado pelo Presidente da Republica.(https://portal.stf.jus.br)

Confira o video no link que segue abaixo detalhes da lei que, espera-se , finalmente coloque um fim na excessiva judicialização do tema e proteja os usuários dos planos de saúde com contratos mais claros e melhor acesso a tratamentos e procedimentos de saúde que melhore qualidade de vida dos cidadãos brasileiros.

https://youtube.com/shorts/N7eEJ4fSYlY?feature=share