Houve por muitos anos problemas relacionados as coberturas dos planos de saúde que são sistemas de saúde suplementar ao SUS. As regulamentações estabelecem critérios para aprovação de tratamentos e procedimentos aos pacientes dos planos de saúde conhecida como lista de eventos de saúde publicada pela ANS(Agencia Nacional de Saude Suplementar).
Ocorre que, referida lista não é atualizada com a mesma velocidade com que as pesquisas cientificas e medicamentos evoluem no tratamento de doenças, principalmente em relação a doenças graves e gravíssimas com risco de morte.
Com isso, tratamentos prescritos pelos medicos aprovados pela ANVISA e não incorporados ao rol da ANS costumam ser negados pelos planos de saúde o que gera judicialização necessária para liminarmente impor o tratamento que é essencial para melhora nas condições de saúde do paciente.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo se posicionou em favor dos usuários de planos de saúde em sumula 102 que reconhece a não taxatividade do rol de procedimentos da ANS:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
A questão submetida ao Superior Tribunal de Justiça gerou decisões conflitantes entre a Terceira e Quarta Turma , e inclusive houve “ampliação da Controvérsia 80/STJ “Legalidade e regularidade da negativa de tratamento médico, pelo plano de saúde, que não se encontra contido no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.“Em decisão publicada no DJe de 14/2/2022, o Min. relator Marco Buzzi determinou o sobrestamento da controvérsia, “tendo em conta o início do julgamento do ERESP 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, que deverá dirimir a controvérsia subjacente ao presente apelo nobre” (REsp 1949597/SC”(fonte:https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?&l=10&i=1&tt=C).
Porém, o Superior Tribunal de Justiça em julgamento do ERESP n.1.886.929/SP entendeu em contrario a Sumula do TJSP, julgando em favor dos planos de saúde ao afirmar a taxatividade do rol decidindo que “como esclarecido no paradigma pelas substanciosas manifestações dos amici curiae ANS, Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor e Instituto Brasileiro de Atuária, o Rol propicia a previsibilidade econômica necessária à eficiente precificação de planos e de seguros de saúde”. (EDcl nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 – SP) fonte: https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/.
Com isso, a questão agora foi submetida ao Supremo Tribunal Federal(STF) onde o Ministro Barroso suspendeu a audiência publica que seria realizada em relação ao rol de procedimentos de saúde publicado pela ANS e os planos de saúde em setembro de 2022 face projeto de lei sobre o tema que foi aprovado no Congresso Nacional e posteriormente assinado pelo Presidente da Republica.(https://portal.stf.jus.br)
Confira o video no link que segue abaixo detalhes da lei que, espera-se , finalmente coloque um fim na excessiva judicialização do tema e proteja os usuários dos planos de saúde com contratos mais claros e melhor acesso a tratamentos e procedimentos de saúde que melhore qualidade de vida dos cidadãos brasileiros.
https://youtube.com/shorts/N7eEJ4fSYlY?feature=share
